1-3  اهمیت و ضرورت پژوهش………………….. 12

1-4 اهداف پژوهش………………………….. 16

1-5 سوال های پژوهش……………………….. 16

1-6 تعریف نظری و عملیاتی متغیرهای پژوهش ……. 17

فصل دوم : مروری بر پیشینه های نظری و عملی پژوهش

2-1 مقدمه ………………………………. 23

2-2 ماهیت درد کودکان……………………… 23

2-3 دیدگاه پیاژه در رابطه با تجربه ی درد کودکان 27

2-4 شیوه های ابراز درد در کودکان…………… 29

2-5 فیزیولوژی درد در کودکان……………….. 31

2-6 شیوع دردهای مزمن در کودکان…………….. 32

2-7 طبقه بندی دردهای مزمن کودکان…………… 35

2-8 سبب شناسی درد مزمن در کودکان…………… 36

2-9 عوامل تاثیر گذار بر تجربه ی درد کودکان….. 38

2-9-1 نقش والدین………………………….. 39

2-9-1-1 نقش همدلی والدین و یادگیری اجتماعی…… 41

2-9-1-2 نقش پریشانی والدین…………………. 43

2-9-1-3 نقش فاجعه سازی والدین………………. 44

2-9-2 نقش ویژگی های کودکان…………………. 46

2-9-2-1 نقش خودارزشمندی کودکان……………… 46

2-9-2-2 نقش فاجعه سازی کودکان………………. 47

2-9-2-3 نقش راهکارهای مقابله ای کودکان………. 48

2-9-2-4 نقش پریشانی هیجانی کودکان…………… 51

2-9-2-5 نقش تفاوت های جنسی و سنی کودکان……… 52

2-10 اثرات تجربه درد کودکان………………… 54

2-10-1 تاثیر بر والدین…………………….. 54

2-10-2 تاثیر بر کودکان…………………….. 55

2-10-2 -1 تاثیر بر رشد بعدی کودکان………….. 56

2-10-2 -2 تاثیر بر الگوی پردازش اطلاعات کودکان… 57

2-10-2 -3 تاثیربرعملکرد کودکان……………… 59

2-11 سنجش درد کودکان………………………. 60

2-11-1-1 خود گزارش دهی…………………….. 60

2-11-1-2 سنجش های بیولوژیکی………………… 62

2-11-1-3 رفتار …………………………… 63

2-11-2 مسائل مورد توجه در سنجش درد کودکان……. 66

2-11-3  رویکردهای سنجش درد مزمن کودکان ……… 69

2-12 درمان درد مزمن کودکان…………………. 71

2-12-1 درمان های دارویی……………………. 72

2-12-1-1 پله به پله (نردبانی) ……………… 72

2-12-1-2 ساعتی……………………………. 74

2-12-1-3 از راه مناسب (به طریق مقتضی) ………. 75

2-12-1-4 با کودک …………………………. 75

2-12-2 درمان های غیر دارویی………………… 76

2-12-2-1 درمان های شناختی …………………. 76

2-12-2-2 درمان های جسمانی………………….. 78

2-12-2-3 درمان های رفتاری………………….. 78

2-12-2-4 درمان CBT و موج سوم درمان ها……….. 79

2-12-2-4-1 درمان ACT ……………………… 82

2-12-2-4-1-1 مبانی نظری درمانACT …………… 82

2-12-2-4-1-2 اثربخشی درمان ACT …………….. 80

2-12-2-4-1-3 درمان ACT   کودکان مبتلا به درد مزمن 94

2-12-2-4-1-3-1  مداخلات بالینی……………….. 95

2-12-2-4-1-3-2  هدایت مداخلات بافتاری ………… 97

2-13 پشتوانه ی پژوهشی تحقیق ……………….. 99

فصل سوم : فرآیند روش شناختی پژوهش

3-1 مقدمه ……………………………….. 107

3-2  نوع تحقیق ………………………….. . 107

3-3 جامعه آماری ………………………….. 108

3-4 نمونه ی پژوهش و شیوه ی انتخاب آن ………. ..108

3-5 ابزارهای پژوهش………………………… 110

3-6 شیوه ی انجام پژوهش …………………… 116

3-7 شیوه تحلیل داده ها……………………. 117

فصل چهارم  : نتایج پژوهش

4-1 نتایج پژوهش …………………………. .118

4-1-1 نتایج مربوط به مرحله ی اول تحقیق………. 118

4-1-1-1 طراحی کتاب کار درمانگر……………… 120

4-1-1-2 طراحی کتاب کارکودک………………… 166

4-1-1-3 طراحی کتاب کار والدین ……………… 186

4-1-2 نتایج مربوط به مرحله دوم تحقیق……….. .198

4-1-2-1 نتایج توصیفی ……………………… 198

4-1-2-1-1 نتایج توصیفی مربوط به ویژگی های جمعیت شناختی آزمودنی ها   .198

4-1-2-1-2 نتایج توصیفی مربوط به متغیرهای پژوهش.. .203

4-1-2-2 بررسی سوال دوم پژوهش………………. 206

4-1-2-2-1 نتایج مربوط به متغیر انعطاف پذیری….. 207

4-1-2-2-2 نتایج مربوط به متغیر کیفیت زندگی…… 208

4-1-2-2-3 نتایج مربوط به متغیر ناتوانی عملکرد .. 209

4-1-2-3 نتایج تکمیلی مربوط به متغیرهای تحقیق…. 210

4-1-2-3 -1 رضایت از درمان …………………. 210

4-1-2-3 -2 نتایج متغیرهای پژوهش در مرحله ی پیش آزمون دو گروه کنترل و آزمایش ……………………………………….. 211

4-1-2-3 -2-1 انعطاف پذیری …………………. 211

4-1-2-3 -2-2 کیفیت زندگی…………………… 212

4-1-2-3 -2 -3 ناتوانی عملکرد ………………. 213

4-1-2-3 -3 نتایج مربوط به متغیرهای پژوهش در گروه آزمایش و گروه کنترل     214

4-1-2-3 -3-1 نتایج مربوط به متغیرهای پژوهش در گروه آزمایش. 214

4-1-2-3 -3-2 نتایج مربوط به متغیرهای پژوهش در گروه کنترل.. 217

فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری

5-1 مقدمه……………………………….. 220

5-2 طراحی مقدماتی پروتکل درمان کودکان مبتلا به درد مزمن ( CHACT )   220

5-2-1 مقدمه ……………………………… 220

5-2-2 خلاصه نتایج …………………………. 222

5-2-3 بحث نتایج ………………………….. 222

5-3 کارآزمایی بالینی پروتکل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد کودکان ( CHACT ) ……………………………………….. 228

5-3-1 مقدمه………………………………. 228

5-3-2 خلاصه نتایج…………………………. 229

5-3-3 بحث نتایج…………………………… 229

5-4 محدودیت های تحقیق…………………….. 235

5-4-1  محدودیت های مربوط به طراحی پروتکل CHACT 235

5-4-2  محدودیت های مربوط به کارآزمایی بالینی … 235

5-5 پیشنهادات پژوهش………………………. 236

5-5-1 پیشنهادات مربوط به طراحی پروتکل CHACT…. 236

5-5-2  پیشنهادات مربوط به کارآزمایی بالینی ….. 236

منابع ………………………………….. 238

پیوست…………………………………… 247

چکیده انگلیسی……………………………. 264

مقدمه

کودکان ممکن است به دلیل اختلالات حاد و مزمن (برای مثال سردرد، دندان درد، شکستگی استخوان و کمر درد)، درد را تجربه کنند. این دردها پیامدهای عاطفی و اجتماعی مختلفی را بر کودکان و خانواده هایشان بر جای می گذارند. واکنش های جسمانی و روان شناختی نسبت به درد، نه تنها سلامت کودک را مستقیما تحت تاثیر قرار می دهد، بلکه هم چنین استعداد ابتلا به دردهای مزمن را در دوره ی بزرگسالی موجب می گردد (لیوسی [1]، 2006). درد مزمن کودکان، نه تنها با کیفیت زندگی، عملکرد روان شناختی و حضور آنها در مدرسه تداخل می کند بلکه بر زندگی روزمره و کار والدین هم تاثیر گذار است (دیو [2]، 2011). درد کودکان منجر به رنج والدین و احساس نیازآنها برای کمک به کودکشان می شود. این واکنش های والدین، احتمالا تاثیر مهمی بر عملکرد روزمره ی کودکان برجا می گذارد (مک کرکن [3]، 2006).

پذیرش درد، به عنوان فاکتور مهمی در بازیابی عملکرد فرد با وجود تجربه ی درد مزمن، شناخته شده است (ویکسل[4]وهمکاران، 2009) واخیرا، رویکردهای منبعث از درمانCBT، به جای تمرکز بر کاهش نشانه ها یا کنترل آنها، بر پذیرش درد یا سایر رخدادهای منفی مثل ترس، اضطراب و خستگی تمرکز دارند(ویکسل و همکاران، 2007). با توجه به اینکه درمان های روان شناختی می توانند جنبه هایی غیر از کاهش درد در کودکان را تحت تاثیر قرار دهد، درمان ACT، به عنوان شکل گسترش یافته ی CBT  کلاسیک، برای دستیابی به این پیامدها، چندین استراتژی دارد. این الگوی درمانی، با توجه به تاکیدی که بر پذیرش نشانه های درد و فعالیت در جهت اهداف ارزشمند از طریق تکنیک هایی مثل مواجهه، گسلش شناختی و غیره ….دارد، به جای کاهش درد، بر افزایش عملکرد مطابق با ارزشمندی ها تمرکز دارد (پالرمو[5] ، 2009) .روی هم رفته، مسائل مربوط به درد مزمن کودکان (مثل شیوع، همه گیر شناسی، سبب شناسی، ارزیابی و درمان)، از این جهت حائز اهمیت هستند که محققین و متخصصین را قادر می سازند تا به دنبال توسعه ی راهکارهای موثر برای بهبود درد مزمن کودکان باشند (کینگ [6]و همکاران، 2011). 

1-2 بیان مساله

در سال های اخیر درد های طولانی مدت کودکان توجه زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات همه گیر شناسی شیوع بالایی از این مشکل را در میان کودکان گزارش کرده است و چندین مطالعه به شرح و بررسی تاثیرات توانکاه سندرم های درد طولانی مدت در کودکان و نوجوانان پرداخته اند(ویکسل [7]و همکاران، 2009) تجربه ی درد ممکن است شدت، مدت، نوع و سبب شناسی مختلفی را به همراه داشته باشد )دو و نوپ[8]، 2011). همانند آنچه که در مورد بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صادق است در کودکان نیز، درد مزمن ممکن است، خود به خود یا بعد از بیماری، عفونت، آسیب و جراحی ایجاد گردد یا اینکه دلایل ناشناخته ای داشته باشد. برخلاف اطلاعات زیادی که در رابطه با سبب شناسی درد مزمن بزرگسالان وجود دارد. مطالعات کنترل شده و طولی محدودی در رابطه با سبب شناسی درد مزمن کودکان صورت گرفته است (مارتین و همکاران، 2007)[9] میزان شیوع درد های مزمن در میان جمعیت های کودکان 15 تا 25 درصد گزارش شده است(سیمونز [10]و همکاران، 2011) که به نظر میرسد در حال افزایش باشد (ویکسل و همکاران، 2007).

 بسیاری از مطالعات، برای بررسی عوامل خطر موثر در درد مزمن کودکان، ویژگی کودکان، خانواده و عوامل محیطی را مدنظر قرار داده اند. بیشترین عوامل خطری که در این ارتباط شناخته شده اند، جنسیت مونث و افزایش سن می باشند. فاکتورهای روانی اجتماعی که شدت درد و ناتوانی مرتبط با درد را تحت تاثیر قرار می دهند عبارتند از هیجانات کودک و رفتارهای کودک و خانواده اش در واکنش به درد (مارتین و همکاران، 2007). از سوی دیگر قابل اشاره است که فاکتورهای والدینی مثل پریشانی و واکنش های رفتاری، تاثیر معناداری بر درد و عملکرد کودکان دارند(سیمونز و همکاران، 2011).

 دردهای مزمن، منجر به تغییرات عمیق و بادوام عملکرد فرد در سه حیطه ی زیستی روانی و اجتماعی می شود که عبارتند از: تغییردر نظام پردازش درد، تغییرات عاطفی، شناختی و رفتاری، مشکلات ارتباطی و حرفه ای. این تغییرات سیکل معیوبی را راه اندازی می کنند و منجر به تداوم بیشتر درد و ایجاد ” سندرم درد مزمن “می شود (برکویین [11]و همکاران، 2011). درد مزمن، هم ابتلایی بالایی با افسردگی(35 درصد) وسایر اختلالات روانی دارد (ویان[12] و همکاران، 2003). رنج و ناتوانی مربوط به درد مزمن، می تواند احتمال اجتناب های بی فایده از واکنش های بدنی یا عاطفی را افزایش دهد و فقدان تماس واقع بینانه با تجارب روزمره و عدم دستیابی به اهداف و ارزشمندی ها را به دنبال داشته باشد. هم چنین، ترس از مواجهه با تجارب هیجانی، منجر به اجتناب از موقعیت ها و شرایطی می شود که این تجارب را به دنبال دارد. بنابراین دو مولفه ی پریشانی هیجانی و اجتناب، از ویژگی های بنیادین درد های مزمن به شمار می آیند (مک کرکن[13] و همکاران، 2009). کودکانی که دردهای مزمن را تجربه می کنند، ممکن است در مدرسه حضور پیدا نکنند، از فعالیت های اجتماعی کناره گیری کنند و در واکنش به درد، ریسک بالایی را از جهت ابتلا به نشانه های درونی سازی شده (مثل اضطراب و افسردگی) داشته باشند (کینگ[14] و همکاران، 2011).

روش های دارویی در کاهش درد و افزایش عملکرد، ناکافی است (ویکسل و همکاران، 2007). به عنوان مثال یک مطالعه ی مروری نشان داده است که تنها 30 تا 40 درصد از بیمارانی که داروهای ضد درد قوی مصرف می کردند، کاهش 50 درصدی را در شدت دردشان گزارش کردند. مطالعات زیادی از این ایده حمایت کرده اند که عوامل بیولوژیکی نمی تواند تجربه ی درد را کاملا توجیه کنند و درد به خودی خود برای شرح ناتوانی فرد کافی نیست. این ناهمسانی به 2 دلیل رخ می دهد: برخی از مردم در غیاب عوامل سبب ساز جسمی، تجربه ی درد را گزارش می کنند و برخی دیگرکه به وضوح “نابهنجاری هایی” را دارا می باشند، هیچ تجربه ای از درد ندارند. بنابراین، به نظر می رسد متغیرهای جسمانی که از طریق آزمایشات و تصویر برداری های بدن به دست می آیند، نمی توانند پیش بینی قابل اطمینانی از نشانه ها یا کارکرد فرد فراهم سازند. امروزه هیچ تردیدی در رابطه با اهمیت عوامل روان شناختی در درد مزمن، دیده نمی شود (ویکسل، 2009). به نظر می رسد با توجه به پیچیدگی درد مزمن و فقدان درمان ها ی طبی موثر، گزینه ی درمانی مناسب، تلفیق روش های دارویی و روان شناختی باشد (ویکسل و همکاران، 2007) مداخلات روان شناختی درد، به صورت یک سیستم سازمان یافته از زمانی شروع شد که وال و ملزاک[15] (1965)، تئوری کنترل دروازه ای درد را معرفی کردند (ولز[16] و همکاران، 2007).

یک سری از مقالات مروری، اهمیت درمان های روان شناختی را در کنترل درد مزمن کودکان، مثل سردرد، درد های شکمی عود کننده و درد های مرتبط با بیماری، مورد تاکید قرار داده اند.